Вопрос коллегам про ухудшение при транспортировке

Originally posted by ahin:

А интересует именно острое разовое воздействие на травмированный организм.

ИМХО На мой взгляд , Вами не правильно сформулирована задача т.е ,что по-вашему означает острое разовое воздействие , ну и травмированный организм . Далее здесь может быть бесконечное число вариантов ,так как нет конкретных данных . В теории этап транспортировки травмированных пациентов безусловно влияет на состояние пострадавшего . В этом случае и есть критерии транспортировки, но здесь опять же, много нюансов (вид травмы ,поражение каких органов и систем , сознание, дыхание ,гемодинамика ,и.т.д ) Одним словом однозначного ответа на Ваш вопрос не получится . Нужны дополняющие детали .

Originally posted by ahin:

Вопрос коллегам про ухудшение при транспортировке

Originally posted by Porutcic:

Одним словом однозначного ответа на Ваш вопрос не получится .

Действительно.. . Транспортировка, скажем, вертолётом - это одно. Самолётом (вроде бы похоже) - уже совсем другое. На машине - третье.

Транспортировкак в течении часа отличается от транспортировки в течении 8-ми часов...

Мало данных.

Как пример.
Колото-резанное, проникающее ранение верхней доли левого легкого с поражением бронхов 2-3 порядка и легочных сосудов. Осложнения: гемоторакс, пневмоторакс. Первичная медицинская помощь - ватно марлевая повязка на кожную рану; медикаментозная - отсутствует. Транспортировка до участка первичной квалифицированной мед помощи в течении 20 минут на открытой конной повозке, в положении лежа на правом боку, по пересеченной местности в сопровождение рядового ... .
Причина смерти - механическая асфиксия в следствии аспирации кровью.
(юридически есть не точности и не полностью, но примерно так).

Понеслась.. .

Вопрос, имхо, был конкретен: как ухудшается состояние пострадавшего с травмами при воздействии на него вибрации, НАПРИМЕР, на этапе транспортировки? Еще: интересует именно острое разовое воздействие на травмированный организм.

Интересна именно общая информация по научным исследованиям в этой области. А вы, коллеги, начали требовать конкретики. Если б я вас спросил, какие антибиотики применяются для лечения пневмонии, вы бы сказали, что мне надо уточнить, в какой доле пневмония и степень дыхательной недостаточности?

[QUOTE]Originally posted by ahin:
Понеслась.. .

Вопрос, имхо, был конкретен: как ухудшается состояние пострадавшего с травмами при воздействии на него вибрации, НАПРИМЕР, на этапе транспортировки? Еще: интересует именно острое разовое воздействие на травмированный организм.

Интересна именно общая информация по научным исследованиям в этой области. А вы, коллеги, начали требовать конкретики. Если б я вас спросил, какие антибиотики применяются для лечения пневмонии, вы бы сказали, что мне надо уточнить, в какой доле пневмония и степень дыхательной недостаточности?

[/QUOT
Сори коллега за конкретизацию. ИМХО (все таки), данный вопрос из ранга среднестатистической температуры у всех больных в клинике.
Уверен, что такие исследования были, или скорее описание случаев в практике. Может ученые медики говорящие на других языках более конкретно проштудировали данный вопрос.

Дык вот же ж. Будем ждать.

Originally posted by ahin:

Если б я вас спросил, какие антибиотики применяются для лечения пневмонии, вы бы сказали, что мне надо уточнить, в какой доле пневмония и степень дыхательной недостаточности?

Может для Вас ,это и странно ,но да.
Для начала возраст , масса тела ,сколько дней болеет (это анамнез ) далее описание клиники и тяжести состояния . И только после этого в план лечения включить и антибиотики ( пер ос ,в/м или в/в) . Какие, тоже надо учитывать и токсичность и аллергии в анамнезе ,для некоторых и пробное введение необходимо (Вы ведь в курсе) А так как Вы спросили это уровень извозчика , ну или фельдшеризм какой то ( без обид естественно ) Далее в своем посте я указал В теории этап транспортировки травмированных пациентов безусловно влияет на состояние пострадавшего. Добавлю ,как правило с негативными последствиями . Так , что еще раз повторяю вопрос ЧТО за разовое воздействие ( упал с носилок , упал вертолет, врезалась телега в дерево ) или ЧТО? Травмированный организм ( ЧМТ ,ожог, травма конечностей , сочетание.. компенсация общего состояния) .
Если хотите взрослый ответ то примерно в этом ключе. А если на уровне тестов для игры <Зарница> .То я Вам ответил (см высше )

Originally posted by ahin:

Вопрос, имхо, был конкретен: как ухудшается состояние пострадавшего с травмами при воздействии на него вибрации, НАПРИМЕР, на этапе транспортировки?

Ну что же, ИМХО любой дополнительный травмирующий фактор (и вибрация в том числе) ОТРИЦАТЕЛЬНО сказывается на состоянии пострадавшего, которому вобщем-то показан покой и постельный режим.

Это всё, что я могу ответить

Это ясно. А ссылки на научные исследования в этой области?

Originally posted by ahin:

А ссылки на научные исследования в этой области?

Вот чего нет - того нет.. . у меня же другой профиль

По моему мнению, пострадавшего просто не успели довезти (и вибрации тут не причем (если только его не мотыляло как в блендере)
Ну и "ватно-марлевая повязка"-негерметичная. Если бы подложили между повязкой и раной клеенку или прорезиненую оболочку ИПП, создав тем самым надежную герметизацию раны-и возможно уменьшили риск гибели пострадавшего от пневмоторакса.

Ув. Shizakroid если про пример с колото -резаной раной, то это только "пример".
Да кстате, (опять же если об этом случае - може я еще с от вчера "умный") умер пострадавший от аспирации кровью, причина которой было положение на правом боку когда надо (шлемазел) ложить на левый, и к транспортировке данная причина смерти не имеет никакого отношения.

Ну почему же не имеет. Транспортировка может рассматриваться как временной фактор (отсрочка помощи). Ну и пострадавший умер от асфиксии, вызванной аспирацией кровью.
На счет транспортировки подобных больных: нам когда то рассказвали что их нельзя транспортировать на самолетах (особенно реактивных). На счет телег, нарт, ни слова

Originally posted by Shizakroid:
Ну почему же не имеет. Транспортировка может рассматриваться как временной фактор (отсрочка помощи). Ну и пострадавший умер от асфиксии, вызванной аспирацией кровью.
На счет транспортировки подобных больных: нам когда то рассказвали что их нельзя транспортировать на самолетах (особенно реактивных). На счет телег, нарт, ни слова

+1
Ну вот и прекрасный ответ на вопрос топика. ВЛИЯТЬ МОЖЕТ ВСЕ! От отсрочки квалитной мед помощи, до более вероятного отрыва тромба (при ранении ... ? да чего угодно) во время гужевой а не вертолетной транспортировки. А если хороше подумать.. . как Холмс (который Шерлк) с трубкой и скрипкой - ввах какой мысиль прийти могёт.

Если бы подложили между повязкой и раной клеенку или прорезиненую оболочку ИПП, создав тем самым надежную герметизацию раны

то получили бы напряженный пневматоракс.
Есть по теме единичные наблюдения, так как проспективные исследования невозможны. Слишком разные условия и травмы. Попадалась и статистическая работа об осложнениях внутрибольничной транспортировки. Эти случаи подытожены в виде рекомендаций в курсе ATLS, правда с большой долей "избыточного лечения" как подготовка к транспортировке.
А осложнения можно свести к нескольким группам:
1. Связанные с нарушением функции оборудования (нечаянная "потеря вены";дислокация повязки; снижения уровня мониторинга и т.п.
2. связанные с условиями транспортировки (в вертолёте Анафа нет доступа к пострадавшему, вибрация, шум, перепады барометрического давления и пр.)
3 связанные с непосредственным воздействием на пострадавшие органы.
4?
То есть при транспортировке всегда взвешивается польза/вред-опасность и проводится соответствующая подготовка. [

как ухудшается состояние пострадавшего с травмами при воздействии на него вибрации, НАПРИМЕР, на этапе транспортировки

Зависит от характера травм от дислокации отломков при переломах до усугубления вторичного повреждения при ЧМТ.

Originally posted by Александер. Ф:

то получили бы напряженный пневматоракс.

По правилам оказания первой помощи всё же надо герметизировать.

quote:
------
Если бы подложили между повязкой и раной клеенку или прорезиненую оболочку ИПП, создав тем самым надежную герметизацию раны
------

то получили бы напряженный пневматоракс.
Есть по теме единичные наблюдения, так как проспективные исследования невозможны. Слишком разные условия и травмы. Попадалась и статистическая работа об осложнениях внутрибольничной транспортировки. Эти случаи подытожены в виде рекомендаций в курсе ATLS, правда с большой долей "избыточного лечения" как подготовка к транспортировке.
А осложнения можно свести к нескольким группам:
1. Связанные с нарушением функции оборудования (нечаянная "потеря вены";дислокация повязки; снижения уровня мониторинга и т.п.
2. связанные с условиями транспортировки (в вертолёте Анафа нет доступа к пострадавшему, вибрация, шум, перепады барометрического давления и пр.)
3 связанные с непосредственным воздействием на пострадавшие органы.
4?
То есть при транспортировке всегда взвешивается польза/вред-опасность и проводится соответствующая подготовка. [
quote:
------
как ухудшается состояние пострадавшего с травмами при воздействии на него вибрации, НАПРИМЕР, на этапе транспортировки
------

Зависит от характера травм от дислокации отломков при переломах до усугубления вторичного повреждения при ЧМТ.

Originally posted by Александер. Ф:
Зависит от характера травм от дислокации отломков при переломах до усугубления вторичного повреждения при ЧМТ.

Вот. наконец, более-менее внятный ответ. Хотя должны же быть какие-то научные данные (исследования) в этой области. Не зря же есть устройство стабилизации тела пациента при транспортировке, устанавливаемое в санитарный транспорт, стоимостю около 500 тыс. руб.

По правилам оказания первой помощи всё же надо герметизировать

Меня учили на армейском курсе не герметизировать, а наклеивать плёнку оставляя один край свободным (в виде буквы П).Оттуда выходит, а внутрь - нет. Клапан образуется. Вставлять торакальный дренаж. Тогда - да.

Хотя должны же быть какие-то научные данные (исследования) в этой области.

Не должны. Нет возможности равно обследовать исходное состояние. Нет возможности "в поле". Посудите сами. Компьютерная томография (ЧМТ, например) делается только по прибытии; да и простой снимок перелома - тоже. То есть нет достоверных документированных данных об исходном стоянии отломков. Отсюда все рассуждения о большем смещении отломков - не более, чем рассуждения (спекуляции). Например при пулевом ранении в грудь в Южном Ливане для эвакуации на вертолёте в Иерусалим принято ставить плевральный дренаж (перепад высот).

Александер. Ф

Вот теперь ясно. Большое спасибо, коллега!

Догда еще "пуля". При ранениях печени, селезенки, нижнего таза (без точной локализации повреждения) рекомендуемая транспортировка тела под углом ниже уровень головы над участком поражения.

тобиш голова должна быть немного ниже.

Про жировую эмболию, которая иногда развивается на фоне переломов крупных костей (н-р, бедро, голень, таз) нередко во время транспортировки при неадекватной иммобилизации поврежденной конечности, уже упоминали? Там, правда, дохрена факторов играет роль, если мне маразм не изменяет.. .

Originally posted by Boore:

Про жировую эмболию, которая иногда развивается на фоне переломов крупных костей (н-р, бедро, голень, таз) нередко во время транспортировки при неадекватной иммобилизации поврежденной конечности, уже упоминали? Там, правда, дохрена факторов играет роль, если мне маразм не изменяет.. .

Угу
Маразм... . лени не помеха :-)

Originally posted by Boore:

Там, правда, дохрена факторов играет роль,

Вот именно, а учитывая что жировая эмболия развивается спустя 48 часов после травмы, то траспортировка явно не является решающим

от именно, а учитывая что жировая эмболия развивается спустя 48 часов после травмы, то транспортировка явно не является решающим

НЕ факт про 48 часов, возможно и раньше (даже намного). Были примеры такой картины в легких уже спустя 2-4 часа (правда там поли травма была). Так же описывался в гистологии случай жировой эмболии при тупой травме печени (10-12 часов) после получения травмы.
НО то шо к транспортировке это никакими узелками не привязано - однозначно.

Так же описывался в гистологии случай жировой эмболии при тупой травме печени (10-12 часов) после получения травмы

А клиника? Какова была клиника в этом случае?
По моему опыту жировая эмболия проявляется так: Вдруг в палате находишь боьного, который ни на что не жалуется, всё у него в пределах нормы за исключением частого дыхания. Вот дышит раз 25 и больше в минуту. А спустя несколько часов - уже развёрнутая картина ARDS..... со всеми вытекающими. То есть тут некий запас времени есть.

А клиника? Какова была клиника в этом случае?
По моему опыту жировая эмболия проявляется так: Вдруг в палате находишь боьного, который ни на что не жалуется, всё у него в пределах нормы за исключением частого дыхания. Вот дышит раз 25 и больше в минуту. А спустя несколько часов - уже развёрнутая картина ARDS..... со всеми вытекающими. То есть тут некий запас времени есть.

К сожалению про клинику никто ничего сказать не мог. Потерпевший был избит резиновой дубинкой, при этом переломов костей не было. В печени суб капсулярная гематома (10-150мл.) и суб капсулярные разрывы (тоже уникальная вещь)без разрывов капсулы, также разрыв селезенки возле ворот, не сильно большой, в брюхе около 200мл. крови. Пришел домой (соседка видела), лег на постель и спустя 2 часа умер (жил один. На лицо все признаки асфиксии (перечислять не буду), легкие что то напоминающее смесь карминового отека с под плевральными точечными кровоизлияниями, выражено полнокровные. Сначала поставили - причина смерти не установлена (не вязалось все в кучу). Потом гистологи показали жировые эмболы с лейкоцитами в сосудах легких и там же и в альвеолах клетки печени (их красили чем то хитрым чтобы было более доказательно - не помню чем). Поскольку на гистологию взяли 4-ре кусочка с разных долей, предположили картину полной-тотальной эмболии, что и ушло в диагноз. По времени наступления смерти и промежутком между травмой и смертью, совместили наши данные и данные милиции (нашли быстро кто его так отделал).
Дальше реквием Моцарта.

Ну там еще алкоголь был в пределах 3-4 промилей и он после травмы довольно долго бродил по городу - что то из этого может и усугубило.

Какие 48 часов.. . Был на крупном ДТП (ближе всех оказался), три машины, один труп, один с переломом обеих бедер, еще одна с переломом плеча, еще неск. человек с мелочухой. На себя вызвал спецов, успел до их прибытия обезболить поломанных. Спецы уволокли крепко поломанных в травму; как потом знакомые рассказывали, мужика со сломанными бедрами доставили УЖЕ с жировой эмболией. С момента аварии прошло самое большее минут 40-60. Противошоковую терапию по дороге, полагаю, проводили. Другое дело, что в те годы у нас кроме Дитерихса для шинирования бедра ничего не было; как сейчас дела обстоят, не знаю. Транспортировка всегда выступает как фактор, утяжеляющий состояние пациентов с травмами и как один из факторов риска развития ЖЭ. По классификации (А.Ю.Пащук, П.А.Фадеев. Лечение травматической болезни, осложненной жировой эмболией. Харьков, 1991) различают три формы течения жировой эмболии: -молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут; -острую, развивающуюся в первые часы после травмы; -подострую, с латентным периодом от 12 до 72 часов. Так что и вы правы.. . и я.

Дальше реквием Моцарта.

Интересный случай. Вообще то пишут о 12-24 часовом латентном периоде. И о 2 механизмах. Механическом - обструкции сосудов жировыми эмболами и биохимическом - токсическое влияние жировых кислот на пневмоциты и капилляры лёгочного эндотелия, что вызывает интерстициальную геморагию, отёк и химический пневмонит. Очевидно тут именно 2 механизм сыграл роль.

Ну механическую обструкцию тоже нельзя убирать, я указал, что эмболы и лейкоцити были в просвете сосудов а точнее капилляров ибо по другому клетки печени в альвеолы добраться не могли. Ну и думаю, что еще определенная доза желчи сыграла именно по второму типу (указанному вами) как химический пневмонит.

мужика со сломанными бедрами доставили УЖЕ с жировой эмболией

Речь о развитии клинической картины после латентного периода.
Далее, если читали сначала, то выше написано, что есть вещи не доказуемые.

потом знакомые рассказывали,

Рассказы не заменяют исследований, которые не возможны.

Транспортировка всегда выступает как фактор, утяжеляющий состояние пациентов с травмами

Опять же, никто не спорит. Здравый смысл подсказывает, что это - так, но здравый смысл (кто шляпку спёр, тот и бабку убил - помните откуда?) не заменяет исследований (которые невозможны). Кроме того, жировая эмболия описана не только как следствие переломов крупных трубчатых костей, но и при ожёгах, панкреатите и даже хронической стероидной терапии и пр., что указывает на роль нарушения "очищающего" механизма высвободившегося свободного жира в связи с нарушением функции лейкоцитов и Ц-реактивного протеина.

Кроме того, жировая эмболия описана не только как следствие переломов крупных трубчатых костей, но и при ожёгах, панкреатите и даже хронической стероидной терапии и пр., что указывает на роль нарушения "очищающего" механизма высвободившегося свободного жира в связи с нарушением функции лейкоцитов и Ц-реактивного протеина.

С языка сняли. ЕЕ (жировую эмболию) наблюдали при совершенно не характерных патологиях. Себе так думали, что ее развитие может быть обусловлено процессами возникающими в огональный период, ибо, по нашим данным во многих указанных случаях (тобиш когда ее находили гистологи) она не являлась прямой причиной смерти.

Стоп, вернемся к теме: вопрос был задан (как я его понял) - какие существуют возможные причины ухудшения состояния пациента на этапе транспоритровки? Как одну из причин я упомянул ЖЭ. Вы мне пытаетесь доказать, что ЖЭ не ухудшает состояния пациента? Или что она не может возникнуть при транспортировке на фоне переломов крупных костей?

Вы мне пытаетесь доказать, что ЖЭ не ухудшает состояния пациента? Или что она не может возникнуть при транспортировке на фоне переломов крупных костей?

Нет. То, что доказать связь ЖЭ с транспортировкой (как и ряд других вещей) невозможно из за методической невозможности исследований. Поэтому тема останется не до конца изученой.

Originally posted by Boore:
Стоп, вернемся к теме: вопрос был задан (как я его понял) - какие существуют возможные причины ухудшения состояния пациента на этапе транспоритровки? Как одну из причин я упомянул ЖЭ. Вы мне пытаетесь доказать, что ЖЭ не ухудшает состояния пациента? Или что она не может возникнуть при транспортировке на фоне переломов крупных костей?

Стоп. Давайте рассмотрим механизм образования ЖЭ при переломах.
1 - Перелом крупной трубчатой кости, желательно многооскольчатый и диафизарный - тобиш шоб костный мозг мог "оголившись" и раздробившись попасть в поврежденное меж тканевое пространство. 2 - Наличие в этом меж тканевом пространстве поврежденной крупной вены, с довольно большим отрицательным давлением.
Все выше перечисленное образуется в момент нанесения травмы. Нет конечно, если транспортировать так шоб нога шо язык колокола болтаясь до уха доставая, то это другое дело, но при банально иммобилизации для ЖЭ ничего хуже чем уже есть не будет. Может и я не прав, объясните где.

Может и я не прав, объясните где.

Где? А там, что механизм жировой эмболии значительно сложнее. Засасывание костного мозга из повреждённой трубчатой кости в ближайшую вену малореально. А может ли быть отрицательное давление в венах ноги? Это механистическое представление из прошлого.

А может ли быть отрицательное давление в венах ноги? Это механистическое представление из прошлого.

Допустим его нет ( отрицательного давления). После травмы мышци ноги не работают, банальный вопрос - за счет чего кровь из ноги по венам попадает к сердцу, пускай за счет артериального давления, но это требует иметь не поврежденность системы "трубопроводов". Или эмболы могут попасть в легкие артериальным путем?

Засасывание костного мозга из повреждённой трубчатой кости в ближайшую вену малореально.

Я описывал механизм остро ЖЭ, результаты которой можно наблюдать через десяток минут- час от травмы. ВЫ, я так понимаю, объясняете механизм "долгоиграющейN эмболии. Тут я ничего против не имею. Видел при раздроблении коленного сустава (закрытого причем) "кашу" из крови и костного мозга. Чел прожил более 12 часов после травмы. Так вот, эта кровь и лимфа натурально эмульгировали жировую ткань как щелочь, возможно в этом процесе происходит постепенное разрушение мелких сосудов и попадание мелчайших эмболов через них в кровоток с постепенным забиванием легких.