Внезапный ТГВ н/к

DICOM:

Там много, что написано. Видимо КР для врача, как библия для верующего, а для меня, собранный опыт "вчерашних" дней, в который вошло далеко не все. Пройдет время, ошибочные мнения скорректируют и дополнят новой информацией. Считаю, что у каждого врача есть свой личный опыт и мнение, по возникновению ТГВ. Это и хотелось услышать, применительно к данной ситуации.

Там написаны все более-менее достоверно подтверждаемые умные мысли человечества про ТГВ. Так сказать, выжимки коллективного разума в максимальном приближении к рафинированной истине. Личный опыт и мнения каждого врача тут не имеют никакого значения.

Originally posted by Why123:

Вы не доверяете врачам

После многократных, грубых ошибок с их стороны, не могу относится иначе. Если бы это не случилось, то и отношение было бы иным.
Выше приводился пример, о подмене кардиостимуляторов и эндопротезов врачами, когда пациент находится под наркозом. Это не человеческий фактор или халатность, а умышленное действие, о каком доверии после это может идти речь?

Originally posted by Why123:

Зачем вы искали 3Тл? Меньше никак не катит?

Считаю, чем выше разрешение на снимках МРТ, тем врачу проще увидеть имеющиеся нарушения и поставить верный диагноз.
Катит, но и вероятность ошибки возрастает. С какой целью идти на 1.5, если можно сделать на 3Тл? Возможно, что в данном случае, это не имело критического значения, а в другом даст возможность избежать ошибки.
Дублирование анализов в 2-3-х лабораториях и выбора аппаратуры с более высокими ТХ, несложно.

ЭХО мне никто не назначал, а проводимое ЭКГ в поликлинике - считаю не показательным, тем более без предварительной физ нагрузки. Поэтому самостоятельно делаю исследования, а потом иду на прием к врачу.

Проблема предполагаю заключается в том, что возможно не довожу процесс лечения до конца, а так же нет и не было чувства, что с выбранным врачом, работаем вместе на поставленную задачу до результата. Прием проходит формально, врач заполняет необходимые документы, без вникания в нюансы. Холестерин незначительно повышен, есть основание для назначения статинов, а как они повлияют в будущем на организм и нужны ли они действительно в данном случае, никто не разбирается.
В начале 90-х предлагали заменить клапан, а сейчас не предлагают, почему, обиделись или нет и не было показаний?
Не было явных оснований для назначения ПОАК, по тем УЗДГ, которые сделал по личной инициативе, их и не назначили. Случилось ТГВ - выписали. Разве это верный подход?

Originally posted by FIN981:

Личный опыт и мнения каждого врача тут не имеют никакого значения.

Спасибо.

Я ждал, что скажут - причина возникновения ТГВ в том, что не были сделаны вовремя необходимые исследования и нужные анализы. Ситуация проходила бесконтрольно многие годы и получился в итоге такой результат.
Если были бы осознанные факторы, которые резко увеличивают риск тромбоза с моей стороны, то и вопросов бы не было. Например, частые и длительные перелеты в эконом классе, на тесных креслах, травмы сосудов.

Тромбоз не может произойти, когда все хорошо, а если случается имеется КОМПЛЕКС факторов, которые до сих пор никем не выявлены.
Если врачи не могут или не хотят выявлять факторы риска, то почему не назначают ПОАК в качестве профилактики для пациентов в возрасте, как прививки?

DICOM:

Тромбоз не может произойти, когда все хорошо, а если случается имеется КОМПЛЕКС факторов, которые до сих пор никем не выявлены.
Если врачи не могут или не хотят выявлять факторы риска, то почему не назначают ПОАК в качестве профилактики для пациентов в возрасте, как прививки?

Очевидно, что вы даже не пытались хотя бы в общих чертах ознакомится с предоставленной информацией, хотя там имеются ответы почти на все ваши вопросы.
Беседа окончательно потеряла смысл, в связи с этим покидаю тему. Удачи в самолечении.

Originally posted by DICOM:

Тромбоз не может произойти, когда все хорошо,

Запросто Атипичных втэо без базальных факторов - 30-40%

Originally posted by DICOM:

почему не назначают ПОАК в качестве профилактики для пациентов в возрасте, как прививки?

Потому что у них своë, профессиональное, представление о необходимости и рисках. А у вас своë - дилетантские. И эти представления никогда не пересекутся.
"Как работает синхрофазатрон мне объяснять не надо - я знаю, ты мне лучше объясни, как повидло во внутрь конфеты попадает"(народное)

Варфарином крыс травят. В курсе? Они живут под варфарином прекрасно и в свой мышиный ус не дуют. До первой мелкой травмы лапки или ещё чего, на которую без варфарина они бы не обратили внимания - и быстренько истекают кровью насмерть.

Originally posted by Why123:

Атипичных втэо без базальных факторов - 30-40%

Да, но случилось ТГВ н/к.

Originally posted by Why123:

До первой мелкой травмы лапки или ещё чего, на которую без варфарина они бы не обратили внимания - и быстренько истекают кровью насмерть.

Вы прекрасно понимаете о чем идет речь, но всякий раз, стараетесь оправдать сложившуюся систему лечения, используя такие гиперболы и софистику. Для чего это делаете?
Профилактическая доза Ривароксабана - 2.5мг, а лечебная - 30мг, т.е. выше в 12 раз. Где выше риск кровотечения, со смертельным исходом, сколько людей погибло от данного препарата, из-за потери крови и других осложнений, а сколько от ТЭЛА?

Вопрос, при неглубоком порезе пальца руки, скорость остановки кровотечения, на фоне приема Ривароксабана 30-40мг, должна быть увеличена визуально, чем до его приема или это практически незаметно в бытовых условиях, а определить прием препарата можно только лабораторным анализом?

Originally posted by DICOM:

Да, но случилось ТГВ н/к.

И что? Это не втэо?)

Originally posted by DICOM:

прием препарата можно только лабораторным анализом?

При УЖЕ назначенных Поак НЕ ТРЕБУЮТСЯ никакой регулярный лабораторный контроль показателей крови связанный с их приёмом.

Originally posted by Why123:

И что? Это не втэо?)

"Разница между атипичными венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) и обычным тромбозом глубоких вен (ТГВ) в
локализации тромба: стандартный ТГВ - это тромб в глубоких венах ног (голень, бедро), а атипичный - это тромбоз в менее привычных местах, таких как вены верхней части тела (руки, шея, голова) или в полой вене, что требует другого подхода к диагностике и лечению, часто связан с особыми причинами, включая тромбофилию или рак".

Originally posted by Why123:

При УЖЕ назначенных Поак НЕ ТРЕБУЮТСЯ никакой регулярный лабораторный контроль показателей крови связанный с их приёмом.

Что за привычка депутата, отвечать на другой вопрос, вместо заданного?

До свиданья

Originally posted by FIN981:

в связи с этим покидаю тему. Удачи в самолечении.

Originally posted by Why123:

До свиданья

Уважаемые врачи,нельзя так поступать,оставляя больного наедине со своими тревогами и вопросами!

Разница между атипичными венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО)

" атипичными "зря выделили... ВТЭО это и есть ВСЕ тромбозы, включая и нижние конечности...

Прием проходит формально, врач заполняет необходимые документы, без вникания в нюансы.

даже в частных центрах? или вы требуете особого внимания от врача гос.поликлиники, у которого на весь прием 12- 15 минут ?

а если случается имеется КОМПЛЕКС факторов

у ВСЕГО что случается имеется комплекс факторов... далеко не всегда только можно все эти факторы выявить и устранить... я сути Ваших вопросов никак не пойму- чего добиться-то сейчас хотите? Патология выявлена, лечение назначено, изменять это лечение по интернету ни один врач не будет. а сами Вы можете творить со своим организмом что угодно- в том числе и играться с дозами препаратов.. .

Originally posted by Джек2013:

" атипичными "зря выделили...

Спасибо, что поправили.

Originally posted by Джек2013:

даже в частных центрах?

В данном случае, был не в частном кардиологическом центре. Когда приходил на платные консультации, по другим заболеваниям, то разницы кардинальной не увидел. Выбирал не где дешевле или ближе к дому, а кто ВООБЩЕ занимается такими заболеваниями. Поэтому ездил в Питер и на конференцию в Ижевск.

Originally posted by Джек2013:

далеко не всегда только можно все эти факторы выявить и устранить

Согласен, выявить можно не всегда, но никто и не пытался их выявлять, так же как и рассматривать альтернативные методы лечения ТГВ.
Выше рассматривали ответственность врача за рекомендацию отправки пациента в частную клинику или другими словами, к себе на платный прием. Хотелось бы уточнить на будущее, когда врач ведет прием по ОМС, он имеет право и должен рассказать пациенту об всех вариантах лечения заболевания или только о том, который доступен в данной клинике, в рамках ОМС?

Originally posted by Джек2013:

лечение назначено, изменять это лечение по интернету ни один врач не будет

Изменять не нужно, хотелось получить информацию о других методах лечения. Мнение о тромболизисе было высказано. Что можно сказать о проведении тромбэктомии, в частных клиниках? Насколько высокий риск последствий данной операции, по сравнению с развитием ПТБ?

Originally posted by DICOM:

Поэтому ездил в Питер и на конференцию в Ижевск.

Даже интересно стало - какие патологии лечат в Ижевске, но не лечат в Москве?

Originally posted by DICOM:

Хотелось бы уточнить на будущее, когда врач ведет прием по ОМС, он имеет право и должен рассказать пациенту об всех вариантах лечения заболевания или только о том, который доступен в данной клинике, в рамках ОМС?

Если врач ведет прием по ОМС, он МОЖЕТ (по желанию) рассказать об альтернативных методах лечения пациенту - если у него найдется время и желание, и не называя конкретных клиник и врачей, занимающиеся лечением данной патологии.

Но, разумеется, он НЕ ОБЯЗАН это делать...

Originally posted by alfabravo:

Уважаемые врачи,нельзя так поступать,оставляя больного наедине со своими тревогами и вопросами!

У каждого из присутствующих здесь специалистов хватает собственных должностных обязанностей, чтобы тратить свободное от работы время на споры по очевидным вещам

Originally posted by Gladiator:

какие патологии лечат в Ижевске, но не лечат в Москве?

Писал об этом Вам в ЛС, к данной теме заболевание не относится.

Originally posted by Gladiator:

он НЕ ОБЯЗАН это делать.. .

Таким образом, пациент остается без информации и вынужден, в остром периоде, соглашаться на то лечение, которое предлагает врач, верно?

Например, пациент поступил в приемное отделение с сильной болью, на рентгене обнаружен камень в почке/мочеточнике. Врач рекомендует провести срочную, открытую операцию и удалить камень, при этом через дорогу имеется литотриптер. Уролог в этом случае ничего не нарушает, фактически принуждая пациента согласиться со сложной операцией, травмирующей почку/сосуд, когда есть возможность камень раздробить, но об этом способе сознательно умалчивает?

Originally posted by Gladiator:

У каждого из присутствующих здесь специалистов хватает собственных должностных обязанностей, чтобы тратить свободное от работы время на споры по очевидным вещам

Согласен и прошу прощения в таком случае

и вынужден, в остром периоде, соглашаться на то лечение, которое предлагает врач, верно?

ну, можно в остром периоде рассказать пациенту о 5 разных методиках применяемых в разных городах России- и пусть выбирает, да..

при этом через дорогу имеется литотриптер.

уролог не обязан знать что у него через дорогу, насколько там есть все необходимое и насколько там квалифицированные специалисты.. А вот когда человек будет долго бродить по разным частникам и потом вернется обратно, но уже не камень вытаскивать,а почку удалять- именно этот врач виноват окажется.. по каждой острой патологии есть четкая маршрутизация по уровням медицинской помощи и врач обязан придерживаться именно ее..

Originally posted by DICOM:

Таким образом, пациент остается без информации и вынужден, в остром периоде, соглашаться на то лечение, которое предлагает врач, верно?

Есть такая пословица: "Спасение утопающего - дело рук утопающего".

Лечение по программе ОМС отнюдь не предполагает лечение пациента по стандартам высокотехнологичной медицины - и даже информирование пациента о такой возможности. По сути это экономичная программа лечения для малоимущих - без возможности выбора метода и средств.

Не нравится или хотите большего - платите самостоятельно, или приобретите полис ДМС...

Originally posted by DICOM:

Писал об этом Вам в ЛС,

Вы мне поверите, если я Вам скажу - что получаю около двух десятков сообщений в ЛС еженедельно? Всего не упомнишь

Originally posted by Джек2013:

уролог не обязан знать что у него через дорогу, насколько там есть все необходимое и насколько там квалифицированные специалисты..

Именно так: врач по ОМС выполняет свою работу, четко ограниченную должностной инструкцией - не больше и не меньше...

Originally posted by Джек2013:

и пусть выбирает, да..

Только предварительно пусть подпишет информированное согласие

Originally posted by Gladiator:

и даже информирование пациента о такой возможности.

Спасибо, это очень важно. Предполагал, что врач обязан проинформировать пациента об альтернативных методах лечения. Следовательно и в частных клиниках не будут рассказывать о всех возможных вариантах, предложат только тот, каким владеют.

Originally posted by Gladiator:

Лечение по программе ОМС отнюдь не предполагает лечение пациента по стандартам высокотехнологичной медицины.. . По сути это экономичная программа лечения для малоимущих...

Некоторые пациенты в палате СКЛИФ и в других институтах, не производили впечатление малоимущих и выбрали место лечения осознанно. Возможно, не понимаю каких-то нюансов в таком решении.

Originally posted by Gladiator:

получаю около двух десятков сообщений в ЛС еженедельно? Всего не упомнишь

Понимаю, в таком случае не буду Вас отвлекать от насущной переписки, а в двух словах, не объяснить вынужденность данных поездок.

Originally posted by Джек2013:

можно в остром периоде рассказать пациенту о 5 разных методиках применяемых в разных городах России- и пусть выбирает

Почему нет, ведь это его здоровье, только так мало кто делает, на это необходимо время и желание. С последним, особенно сложно.

Originally posted by Джек2013:

когда человек будет долго бродить по разным частникам и потом вернется обратно, но уже не камень вытаскивать,а почку удалять- именно этот врач виноват окажется..

Да с чего вдруг? Вы склоняетесь к тому, чтобы пациенту добровольно-принудительно сделать операцию, чтобы он не успел опомниться, разобраться в своем заболевании и не сменил клинику?

История с камнем была у брата, но он смог найти силы и отказался от полостной операции по удалению камня, в остром периоде, при сильных болях. Это тяжело, когда не понимаешь, чем рискуешь и что делать дальше? Как потом выяснилось, камни пришлось дробить многократно, одни выходят, появляются новые. Операция причину возникновения камней не устраняет. Если бы их удаляли, каждый раз разрезая почки, то они бы уже деградировали, при этом врач виновным не был, по Вашей логике, ведь он действовал по "четкой маршрутизации по уровням медицинской помощи".
Такой подход врачей к лечению пациентов, не располагает к доверительным отношениям со стороны пациента, ни по ОМС, ни по ДМС.

Когда продавец в магазине, не рекомендует покупателю приобрести нужный ему товар выше качеством или дешевле "через дорогу", то это нормально. При этом подобный поступок со стороны врача, воспринимается пациентом как негативный. Видимо требуется время и практика, чтобы отказаться от придуманных иллюзий.

Originally posted by DICOM:

Предполагал, что врач обязан проинформировать пациента об альтернативных методах лечения.

Нет, не обязан.

Информирование "об альтернативных методах лечения" - это добровольное действие врача, часто ограниченное должностной инструкцией

Originally posted by DICOM:

Некоторые пациенты в палате СКЛИФ и в других институтах, не производили впечатление малоимущих и выбрали место лечения осознанно.

Я работаю штатным консультантом и в СКЛИФ, и в НИИ Бурденко - как и в любой другой больнице, там лежат пациенты отнюдь не только по ОМС.

Около половины контингента приходят либо с полисом ДМС, либо заключают индивидуальные договоры - и проходят соответсвующее лечение.

А те, кто лечатся по ОМС, получают медицинские услуги соответственно программе обязательного медицинского страхования - независимо от того, какое "впечатление они производят" на окружающих

Originally posted by DICOM:

Следовательно и в частных клиниках не будут рассказывать о всех возможных вариантах, предложат только тот, каким владеют.

Любой врач предлагает пациенту лечение тем способом, которым он владеет лучше всего и который поставлен "на поток" в клинике, где он ведет прием - и это правильно.

Originally posted by DICOM:

Видимо требуется время и практика, чтобы отказаться от придуманных иллюзий.

Мне всегда хочется спросить пациента, недовольного качеством оказания медицинских услуг по полису ОМС - а в других местах и ситуациях вы тоже требуете обслуживания по более дорогому тарифу, который не оплачивали?

Ну, скажем, купив билет эконом класса на самолете - Вы требуете таких же условий, как в бизнес классе? Или заказав бизнес ланч в местной столовой - такого же выбора блюд, как в ресторане Мишлен?

С чего вдруг в медицинских учреждениях должно быть иначе? Сколько оплатили, столько и получили - не больше и не меньше.. .

И чем быстрее Вы это осознаете - тем будет лучше для Вас же

Такой подход врачей к лечению пациентов, не располагает к доверительным отношениям со стороны пациента, ни по ОМС, ни по ДМС.

"Что поделать-других врачей у меня для Вас нет"(почти (с)) и, само собой- нет другой системы здравоохранения.. . А идеальных систем в мире ни одна страна не построила- практически везде кто-то да недоволен.. вернее- на мой взгляд- была идеальная система, читал где то- вроде у китайской знати в древности- врач получал хорошие деньги- пока все в семье были здоровы... как только кто-то заболевал- выплаты прекращались и возобновлялись сразу по выздоровлении болящего .. почему то такая система распространения не получила, даже странно

Originally posted by Джек2013:

... врач получал хорошие деньги- пока все в семье были здоровы.. . как только кто-то заболевал- выплаты прекращались и возобновлялись сразу по выздоровлении болящего .. почему то такая система распространения не получила, даже странно...

Почему не получила?

Система персонального доктора - это она и есть. У меня раза два или три за мою практику поступали предложения стать семейным врачом у того или иного миллионера (как теперь любят говорить "олигарха") за весьма приличное вознаграждение...

Вот только воспользоваться услугами такой системы могут далеко не все пациенты

Originally posted by Gladiator:

... там лежат пациенты отнюдь не только по ОМС.
Около половины контингента приходят либо с полисом ДМС, либо заключают индивидуальные договоры - и проходят соответсвующее лечение.
А те, кто лечатся по ОМС, получают медицинские услуги соответственно программе обязательного медицинского страхования - независимо от того, какое "впечатление они производят" на окружающих

Спасибо, не знал об этом. Никто не предлагал заключить индивидуальный договор на лечение и таких пациентов не было в палате в которой лежал. По индивидуальному договору, методики лечения другие, как и сами врачи или те же самые?

Originally posted by Gladiator:

Мне всегда хочется спросить пациента, недовольного качеством оказания медицинских услуг по полису ОМС...

Это давняя тема и периодически обсуждалось неоднократно. Проблема в том, что частная клиника, бывает не только не лучше, а еще хуже, чем лечение по ОМС.

Originally posted by Gladiator:

купив билет эконом класса на самолете - Вы требуете таких же условий, как в бизнес классе?

Нет не требую, но считаю, что переплата за бизнес класс, никак не повлияет на безопасность полета и время прибытия в конечный пункт, а чтобы не было тесно, выбираю билеты у запасного выхода, когда ноги можно вытянуть вперед, так как это удобно.
Бизнес класс не сколько про условия, сколько про статус, показать себе и другим, что могу это позволить. Как часы, за $100 и за $100K, показывают одно и то же время.

Originally posted by Джек2013:

"Что поделать-других врачей у меня для Вас нет"

Отвечал на Ваш вопрос про доверие, а общаться приходится с тем, что есть. Поэтому, правильный подход по выбору врача и клиники, что в силах пациента, очень актуален.

Вопрос по теме, есть препарат Тромбовазим. Как рассказывают наши разработчики из Новосибирска, он постепенно растворяет тромб.
Ссылка на PubMed
Есть видео на YouTube.
Эффективность его невысокая, но может это лучше, чем ничего и нет опасности как от троболитиков?
Хотелось узнать мнение о целесообразности его использования в лечении совместно с антикоагулянтом.

Originally posted by DICOM:

Как рассказывают наши разработчики из Новосибирска, он постепенно растворяет тромб.

При равномерном растворении тромба линейно уменьшаются его размеры и соответственно увеличивается подвижность... .

Originally posted by DICOM:

По индивидуальному договору, методики лечения другие, как и сами врачи или те же самые?

Врачи могут быть те же самые (хотя для консультации часто привлекается более квалифицированный состав, в том числе из других клиник) - а вот методики лечения и выбор препаратов НАМНОГО обширнее и качественнее...

Originally posted by DICOM:

Бизнес класс не сколько про условия, сколько про статус,

Я вижу - Вы про условия перелета бизнес классом имеете не намного большее представление, чем о лечении по индивидуальному договору

Originally posted by DICOM:

Хотелось узнать мнение о целесообразности его использования в лечении совместно с антикоагулянтом.

На этот вопрос никто не ответит без детального изучения результатов УЗДГ и параметров свертываемости крови...

Originally posted by тимофей17:

При равномерном растворении тромба линейно уменьшаются его размеры и соответственно увеличивается подвижность.. . .

Совершенно верно!

Originally posted by Gladiator:

методики лечения и выбор препаратов НАМНОГО обширнее и качественнее...

В таком случае, почему в приемном отделении и лечащий врач, в первый день в палате, не предложил заключить индивидуальный договор?

Originally posted by Gladiator:

Вы про условия перелета бизнес классом имеете не намного большее представление, чем о лечении по индивидуальному договору

Расскажите, что там такого особенного в бизнес классе? Был там только единожды, предложила стюардесса перейти, с балансировкой была проблема, а бизнес почти пустой. Иначе помру и не узнаю, за что люди деньги платят.

Originally posted by Gladiator:

На этот вопрос никто не ответит без детального изучения результатов УЗДГ и параметров свертываемости крови...

Понятно. Видимо нужнен УЗДС свежий, что и планирую сделать в ближайшее время. А что с анализом крови? Месячной давности не подойдет, нужен на фоне антикоагулята и на что именно сдавать, на какие параметры?

Originally posted by тимофей17:

При равномерном растворении тромба линейно уменьшаются его размеры и соответственно увеличивается подвижность...

Спасибо за Ваш ответ.
Логично, что же из этого следует? Увеличивается риск отрыва и гастроли тромба по венам? Надо смотреть УЗДГ или это всегда плохо, в не зависимости от его состояния и места нахождения?

Originally posted by DICOM:

нужен на фоне антикоагулята и на что именно сдавать, на какие параметры?

Вы читаете, что вам пишут? Прием поак никакими "анализами крови" НЕ контролируется

Originally posted by Why123:

Вы читаете, что вам пишут?

Читаю, но видимо не понял смысла Вашего сообщения .

Originally posted by Why123:

Прием поак никакими "анализами крови" НЕ контролируется

Что Вы имеете ввиду под "не контролируется"?
Анализы не назначают ввиду отсутствия необходимости или параметры анализа крови, не меняются на фоне приема ПОАК, какие было ДО начала курса, такие есть и сейчас?
Например, при лечении гепарином или вафарином, требуется обязательный, регулярный контроль при помощи анализа крови.

Originally posted by DICOM:

Спасибо за Ваш ответ.
Логично, что же из этого следует? Увеличивается риск отрыва и гастроли тромба по венам? Надо смотреть УЗДГ или это всегда плохо, в не зависимости от его состояния и места нахождения?

Откуда тромб пойдёт гулять особой разницы нет, главное где и что он запрёт при остановке(. Лично я считаю, что у Вас есть связь поражения колена и тгв, причём тгв вторично и возникло при поражении сосудистой стенки вены. Чёткий коленный диагноз на сколько я помню не поставлен?

Спасибо, понятно.

В связи с чем, Вы считаете, что ТГВ возник из-за артроза сустава колена? У меня так же больное и второе колено, но тромба нет или он ожидаем несколько позже?

Что указывает на то, что ТВГ вторично, но прошло видимо незамеченным и почему имеется поражение сосудистой системы? На УЗДГ это должно было быть видно или нет?

Вы правы, не поставлен.

Originally posted by DICOM:

Вы считаете, что ТГВ возник из-за артроза сустава колена?

Я считаю, что артроз это обычная сопутка, а основной диагноз пока не пойман.

а основной диагноз

Диабет. Не?

поступали предложения стать семейным врачом у того или иного миллионера (как теперь любят говорить "олигарха") за весьма приличное вознаграждение...

я знаю такое- у меня товарищ-бизнесмен так для дочери по знакомству педиатра приглашал- десять-двадцать семей содержали педиатра... но там все равно немного другое- каждый платит ей небольшую сумму(ну,для него небольшую, с десятка-второго уже врачу набегает побольше официальной зарплаты в поликлинике, где она бы на ставку тянула 800 детей - стандартный педиатрический участок) .за эти деньги могут всегда спросить по телефону, а за личный осмотр вроде бы доплачивать уже надо... и , само собой- никаких "отключений" зарплаты на период болезни