Когда появились системы для инфузий?

В тридцадых годах. Стеклянные бутылки и резиновые шланли. Капали физраствор, глюкозу и гемодез. Кровь при прямом переливании. Во время войны лили физраствор и кровезаменитель.[/B][/QUOTE]

Инфузионная терапия является неотъемлемой частью лечения различных категорий больных. О возможностях применения ее достижений в клинической практике рассказывает профессор-консультант Центра экстракорпоральной детоксикации (ВМедА), д-р мед. наук Альфред Львович Костюченко.

История

В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале "Lancet" опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды.

10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному "физиологического раствора поваренной соли", обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век - век становления и развития инфузионной терапии.

1915 год - использован на практике кровезаменитель на основе желатины (Hogan) - первый из коллоидных кровезаменителей;

1940 год - внедрен в практику "Перистой", первый из кровезаменителей на основе синтетического коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht);

1944 год - разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall и Ingelman). Последующие четверть века были эрой безраздельного господства декстрановых кровезаменителей;

1962 год - началось клиническое внедрение растворов гидроксиэтидированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако настоящий расцвет эры ГЭК происходит только к концу 20-го столетия.

В 60-х годах, одновременно в США (Rabiner) и СССР в ЛИПКе (академик АН. Филатова с сотр.) ведутся работы по созданию кровезаменителей на основе очищенного от стромы человеческого гемоглобина. В результате в нашей стране создается клинически доступный препарат "Эригем", успешно использованный для кровезамещения во время операций на легких (ВМедА, академик И.С. Колесникова с сотр.).

1966 год - первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ) как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (L.Clark, LF. Gollan).

1979 год - В СССР создан первый в мире, в последующем клинически апробированный, кровезаменитель на основе ПФУ - "Перфторан" (ГР. Граменицкий, ИЛ. Кунъянц, Ф.Ф. Белоярцев).

1992 год - введен в клиническую практику оригинальный кровезаменитель на основе полиэтиленгликоля - "Полиоксидин" (Петербургский НИИГПК, Л А Седова, ЛГ. Михайлова и др.).

1997 год - прошел клинические испытания созданный в Петербургском НИИГПК полимеризированный человеческий гемоглобин "Геленпол" (ЕА Селиванов с сотр.). Разрешен к медицинскому применению с 1998 года.

Сегодня повсеместно для лечения больных используется инфузионная терапия - вливание в организм больного больших количеств различных жидкостей в течение значительного времени.

Цели проведения инфузионной терапии разнообразны: от психологического воздействия на пациента (как же - ведь "ставится капельница!") и разведения до безопасного уровня необходимых сильнодействующих лекарственных средств до решения ряда задач реанимации и интенсивной терапии.

Именно последние - задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие перед врачом в конкретных клинических ситуациях - и определяют основные направления инфузионной терапии:

волюмокоррекция - востановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;

гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;

инфузионная регидратация - поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности - при клинически отчетливой дегидратации);

нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;

активная инфузионная дезинтоксикация;

обменкорригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя.
Волюмокоррекция

При кровопотере и для востановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузионные среды с различным волемическим эффектом.

Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, обладают малым непосредственным волюмическим эффектом (не более 0.25 от объема введенной среды, даже при отсутствии гипопротеинемии), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.

В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (1.0 и более) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций.

Сохраняют свои клинические позиции волюмокорректоры на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс) и желатины (желатиноль, модежель, гелофузин). Все больше внимания привлекает новый препарат на основе полиэтиленгликоля - полиоксидин. В интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК используются препараты крови. Однако применение донорской плазмы значительно ограничено редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной инфекции. Поданным некоторых авторов, при внутривенном использовании человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), из-за повышенной проницаемости эндотелия для альбумина, препарат быстро выходит из кровеносного русла в интерстициальное пространство, усиливая отек, в том числе в органах жизнеобеспечения (легкие, тонкая кишка).

Появляется все больше публикаций о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока так называемой низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией (НГВ). Она заключается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного раствора (например, 7.5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного) с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефортана) для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости.

Решение задач инфузионной терапии достигается при соблюдении нескольких условий:

рациональный доступ к сосудистой системе с помощью канюлирования или катетеризации сосудов или в целом к внутренней среде организма больного;

техническое обеспечение - применение пассивного, гравитационного инфузионного тракта (системы) или активного - на основе насосов-инфузоров;

медицинскими и коммерческими возможностями выбора инфузионной среды, соответствующей конкретной клинической задаче;

контролем достигнутого эффекта с помощью клинико-лабораторных критериев, а в трудных случаях - с помощью мониторного наблюдения, позволяющего оценивать on line центральную гемодинамику, состояние жидкостных пространств организма больного, изменение микроциркуляции крови.

Вариантами подобной волюмокоррекции, кроме указанных веществ, могут быть гипертонический раствор смеси хлорида и ацетата натрия, реополиглюкин с добавлением маннитола (реоглюман) или гипертоническая плазма, донорская или аутологичная, заготовленная в ходе аппаратного плазмафереза во флаконы с лиофилизированным сорбитолом. Методами доказательной медицины установлено, что НГВ способствует:

быстрому и стойкому повышению АД и сердечного выброса на фоне шока;

быстрой нормализации тканевой перфузии с уменьшением риска ишемической реперфузии так называемых шоковых органов (легкие, почки, печень, тонкая кишка) при восстановлении и улучшении их функции;

более высокой, чем при использовании гемодинамически адекватного количества кристаллоидных волюмокорректоров, выживаемости пациентов при шоке;

отчетливому улучшению исхода больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при оказании неотложной помощи.
Гемореокоррекция

Одновременно с волюмокоррекцией или без нее может использоваться инфузионная гемореокоррекция. В ее основе может лежать изоволемическая гемодилюция с извлечением части крови или без нее.

Для решения этой задачи ранее получили признание декстраны, особенно низкомолекулярные, а в настоящее время - растворы ГЭК. Значимые для клинического применения результаты получены при использовании кислородпереносящего кровезаменителя на основе фторированных углеродов перфторана. Его гемореокорригирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции и повышением электрического распора между клетками крови, но и изменением вязкости крови и восстановлением микроциркуляции в отечных тканях.

Регидратация

Для инфузионной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и гипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы: натрия хлорида, Рингера, ацесоль, лактосол и другие. При проведении регидратации можно использовать различные пути введения жидкости:

сосудистый (в условиях функциональной сохранности сердца и легких - лучше внутривенно, при перегрузке правого сердца и синдроме острого легочного повреждения (ОЛП) -предпочтительно внутриаортальный путь);

подкожный (удобен при невозможности осуществить сосудистый доступ и при транспортировке пострадавших; наиболее эффективен при одновременном использовании препаратов гиалуронидазы; скорость поступления жидкости из подкожного депо не уступает внутривенной инфузии);

интестинальный (целесообразен при невозможности использования стерильных растворов, например, в полевых условиях; инфузия проводится через кишечный зонд и, желательно, на фоне применения гастрокинетиков (церукал, мотилиум, координакс); темп поступления жидкости из просвета кишки, при сохранении ее функции, достаточно большой, поэтому этот способ введения может быть использован не только для регидратации, но и для коррекции ОЦК при кровопотере).

Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия
Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магния аспарагинат, ионостерил, раствор Хартмана).

Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройств кислотно-основного равновесия применяют:

ри ацидозе - растворы бикарбоната илилактата натрия, трисаминол, трометамоп:

при алкалозе - разведенный на растворе глюкозы 1н. раствор HCl (например, при сочетании алкалоза и гипохпоремии), алкамин.
Детоксикация

Различают интракорпоральный способ активной детоксикации с применением инфузионной терапии и экстракорпоральный

(сорбционные и аферезные методы), который также не обходится без инфузионного сопровождения. Для интракорпоральной детоксикации используют:

растворы глюкозы и/или кристаллоидов, обеспечивающие гемодилюцию (уменьшение повреждающего действия экзогенных и эндогенных токсических субстанций за счет их разведения) и улучшение кровоснабжения тканей и органов, что вызывает ускоренное вымывание токсических веществ;

детоксикационные кровезаменители на основе поливинилпирролидона (гемодез) и поливинилового спирта (попидез), терапевтический эффект которых в большей степени связан со способностью комплексонообразования с токсическими веществами.
При применении обеих групп инфузионных детоксикационных средств целесообразно использовать инфузионно-форсированный или медикаментозно-форсированный диурез, обеспечивающий высокий темп мочевыделения (оптимально 4-5 мл/кг МТ в час) на протяжении часов и суток.

Обменкорригирующая инфузия

Обменкорригирующая инфузия - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя; по сути дела - направление инфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией.

Первой в ряду обменкорригирующих инфузионных сред следует считать так называемую поляризующую смесь, предложенную французским патофизиологом А. Лабори как среду стрессовых ситуаций. Ее основу составлял раствор глюкозы с инсулином с добавлением солей калия и магния, что позволяло предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.

Другим направлением следует считать полиионные среды, содержащие субстратные антигипоксанты - фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).

К обменкорригирующим инфузиям можно относить вливание перфторана и кислородпереносящих кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина - геленпола и гелевина, которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения доставки к ним кислорода.

Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ достигается применением инфузионных гепатопротекторов. Они нормализуют не только метаболизм в поврежденных гепатоцитах, но и связывают маркеры летального синтеза при гепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности, аммиак (гепастерил А). В некоторой степени к обменкорригирующим инфузиям можно отнести парентеральное искусственное питание. Купирование персистирующей белково-энергетической недостаточности и нутриционная поддержка больного достигается инфузиями специальных питательных сред.

Другие возможности

Определенное значение в интенсивной терапии имеют ситуации, в которых используют не плазмозамещающие свойства кровезаменителей. Например:

использование перфторана для купирования ОЛП при травматической жировой эмболии или в остром периоде черепно-мозговой травмы, что позволяет уменьшить выраженность отека и набухания головного мозга;

предотвращение капиллярной утечки внутрисосудистой жидкости при генерализованной инфекции средами на основе ГЭК;

внутрисосудистое связывание воспалительных медиаторов и свободных радикалов (например, N0) растворами модифицированного гемоглобина.
Все это показывает, как далеко шагнула медицинская наука за 100 лет планомерного использования инфузионной терапии в клинической практике.

ну и посмотрите это Когда появились системы для инфузий?

Капельница - медицинский прибор, который позволяет провести своего рода обмен: свободы передвижения на здоровье. От чего бы ее ни назначали (а это весьма широкий спектр показаний), обращение с нею требует чьей-то помощи и приковывает пациента к кровати. И даже постановка капельницы на дому - это всего лишь замена скучного больничного интерьера на домашний уют, но все та же малоподвижность. Изменить положение вещей сможет "идеальная капельница на дому" Pal, которой можно пользоваться в одиночку и носить с собой, куда вздумается.

Пока что Pal находится в стадии дизайнерского концепта, но весьма удачного и продуманного. Так что если через пару лет мимо вас беззаботно пройдет по парку тяжелый больной под капельницей - не удивляйтесь. )

Вот странички из каталога 1910г.

Половину каталога можно скачать здесь depositfiles.com Вторая еще не готова.

Ув Поручик,

Спасибо за академические знания. Вы произвели на меня впечатление.

Дело в том, что исследования и реальная практика не совсем совместимы. В больницах капельницы появились в начале тридцатых, в операционных в середине 20х.
В тецение 90х я проходил практику (субардинатуру) в России. Инфузионные системы все еще были образца 80х. Стеклянная нутылка с воздуховодом и одноразовая система с резиновым переходником для многоразовой иглы.

Originally posted by oktagon:

Спасибо за академические знания. Вы произвели на меня впечатление

Не вопрос Генадий Все так и есть, как Вы пишите , я уже с 80-х работал в больнице с 85- го врачем,да , системы были многоразовыми (из резины ,флаконы из стекла местная больничная аптека готовила нужные р-ры ),более того капельники я специально заказывал у знакомого стеклодува (для своего отделения ). А ,разовые появились, с эпохой СПИДа где то в 90-х

Да, многоразовые системы с оранжевой резиной и двумя трубками из бутылки.
Я оперировал с подобными причиндалами, семиглазной бестеневой лампой и БМ230 полузакрытым наркозном аппаратом.

Originally posted by oktagon:

Да, многоразовые системы с оранжевой резиной и двумя трубками из бутылки.
Я оперировал с подобными причиндалами, семиглазной бестеневой лампой и БМ230 полузакрытым наркозном аппаратом.

Шас, такие у нас в музее в мидине остались . Но ... . если что, мы помним как с ними обращатся . Молодые не верят , как можно провести наркоз маской Эсмарха , и как можно работать без монитора )

Вы меня потрясли, господа! Т.к. во всех запросах, что яндекса, что гугля, предлагалась только продажа этих самых систем, я уже даже не знала, где искать самой.
Спасибо вам большое! ВСЯ информация очень ценна и интересна!

Originally posted by Porutcic:

Шас, такие у нас в музее в мидине остались . Но ... . если что, мы помним как с ними обращатся

помним! И маску тоже помним. Проволочую, с шариком для ефирного наркоза, или хлороформнофо, или трубу с циклопропаном Бутылка гемодеза, бутылка крови, прометазин, реглан ВВ, платифелин.

Originally posted by oktagon:

семиглазной бестеневой лампой

У нас ещё такими пользуют,правда света катастрофически не хватает,поэтому добавляют ещё одну трёхглазую

Originally posted by bioxa3ard:

У нас ещё такими пользуют,правда света катастрофически не хватает,поэтому добавляют ещё одну трёхглазую
#11 IP

Угу, основная лампа на операционное поле, а трехглазная под углом, около головы анестезиолога.
Тут я использую Скайтон.

Первое обменное переливание крови вообще произвел какой-то фараон за 500 лет до нашей эры с целью омоложения. К сожалению и донор и реципиент скончались.. . но пользовались он, несомненно, системой для переливания

Originally posted by Gladiator:

К сожалению и донор и реципиент скончались...

Бывает

Асептикой не заморачивались, группой крови тоже, реципиент двинул ноги из за группы крови и сепсиса, донор из за сепсиса. Пользовались каким нибудь недным кувшинум с клистирной трубкой

В 1995 году проходил практику в кардиологическом отделении одной из ЦРБ. Капельниц и иньекций было много. Капельницы были многоразовые - резиново-стеклянные, шприцы тоже. Одноразовые системы и шприцы больные приобретали самостоятельно по блату.
С другой стороны, в начале-середине 1980-х лежал в жд больнице районного города. Там одноразовые системы использовались широко и очень ценились пациентами, поскольку из использованных капельниц делались чертики, рыбки и петушки.

Originally posted by Gladiator:

Первое обменное переливание крови вообще произвел какой-то фараон за 500 лет до нашей эры с целью омоложения. К сожалению и донор и реципиент скончались.. . но пользовались он, несомненно, системой для переливания

Прототипы современного шприца
2400 лет назад Гиппократ (греч. Ιπποκράτης, Hippokrates) (около 460 до н. э., остров Кос - около 377 до н. э.)< древнегреческий врач, <отец медицины>, в качестве шприца применил полую трубку, к концу которой был прикреплен мочевой пузырь свиньи (хотя эта конструкция скорее всего напоминала не шприц, а клизму

Первые шприцы изготавливались из каучукового цилиндра, внутрь которого помещался хорошо подогнанный поршень из кожи и асбеста с торчащим наружу металлическим штырем. На другом конце цилиндра укреплялась полая игла.

Так как цилиндр был непрозрачным, насечки для дозировки лекарства делались не на нем, а на металлическом штыре поршня.

А в 1648 году французский философ, математик и физик Блез Паскаль (19 июня 1623 - 19 августа 1662) изучая особенности поведения жидкости под давлением, изобрел шприц - конструкцию из пресса и иглы.

Попутно Паскаль придумал и другие интересные вещи: пресс гидравлический, машину суммирующую и барометр.

К сожалению, его шприц заинтересовал окружающих гораздо меньше остальных приборов. А вот если бы еще в 17 веке человечество заметило такое изобретение, как шприц - возможно, много болезней можно было бы лечить более эффективно.

Тем временем в Лондоне любознательный ученый Кристофер Рен (англ. Christopher Wren; 20 октября 1632 - 25 февраля 1723) мучил животных, пытаясь сделать им уколы.

Д-р Рен разрезал шкуру животных лезвием и с помощью птичьего пера вводил внутрь растворы разных веществ.

Примерно в то же время немец Иоган Сигизмунд Эльсгольц (Johann Sigismund Elsholtz, 1623 - 1688 гг.) работал с людьми с помощью приспособления, отдаленно напоминающего иглу Рена.

В 1664 году Эльсгольц сделал попытку внутривенной инъекции и переливание крови от человека к человеку с помощью инъекционного приспособления, подобного стволу птичьего пера.

На иллюстрации, датированной 1667 г. , изображены опыты доктора Эльсгольца по проведению внутривенных инъекций.

Также истории известен предшественник шприца - "Стилет", автором которого является А. Neuner .

Иллюстрация этой конструкции была найдена в журнале "Journal der Chirurgie by the Chief Physician of Darmstadt" в 1827 году.

Конструкция шприца типа "Стилет" была металлической и состояла из цилиндра и не прилегающего к его стенкам поршня со штоком, выходным отверстием служила суженная трубка.

Сквозь всю эту конструкцию проходила простая игла с захватом, с помощью которого она вынималась из инъектора после прокалывания кожи (W. Hoffmann-Axthelm, 1981 г.).

Originally posted by ahin:

С другой стороны, в начале-середине 1980-х лежал в жд больнице районного города. Там одноразовые системы использовались широко и очень ценились пациентами, поскольку из использованных капельниц делались чертики, рыбки и петушки.

Их красили зеленкой и вешали на зеркала в машинах . Чертика сделать легко, а вот рыбку труднее
И перчатки тоже стерилизовали, набив тампонами, а дырки заклеивали заплатками из старых перчаток.

Originally posted by oktagon:

Их красили зеленкой и вешали на зеркала в машинах . Чертика сделать легко, а вот рыбку труднее
И перчатки тоже стерилизовали, набив тампонами, а дырки заклеивали заплатками из старых перчаток.

Ага. Такие перчатки я использовал при прохождении уже другой практики - в ортопедическо-травматологическом отделении детской больнице в Воронеже.

Originally posted by ahin:

Там одноразовые системы использовались широко и очень ценились пациентами, поскольку из использованных капельниц делались чертики, рыбки и петушки.

Да, чертики из капельниц - вещь замечательная.. . Кажется, по принципу темляков плелись.. . Собственно, с чертика мысль моя и принялась раскручиваться - и раскрутилась до данного вопроса.